【飲む唐辛子FAX注文用紙】

記入後FAXにて送信して下さい。

新規 ・ 再注文 ←どちらかに○印をして下さい。

☆再注文の方はお名前・電話番号・注文数のみをご記入下さい

お名前

 

ふりがな

 
ご住所
(都道府県名から)



地番、マンション・アパート名、部屋番号など略さずご記入下さい。

お電話番号

     (    )
ご自宅の電話番号でお願いします

FAX番号

     (    )

メールアドレス

  
お支払い方法(いずれかをお選びください。)
【代金引換の場合】
代金引換手数料 1万円まで315円、1万円以上420円のご負担お願いします。
代金引換 ネット銀行振込 クレジットカード(e-コレクト) デビットカード(e-コレクト)
配達希望日   月    日着 配達希望時間 特になし
午前(10:00〜12:00頃) 午後(12:00〜14:00頃) 午後(14:00〜16:00頃)
夕方(16:00〜18:00頃) 夜間(18:00〜20:00頃) 深夜(20:00〜22:00頃)
● 配達希望日指定は注文日から5日以降より受付いたします
ご注文の商品(数量をご記入下さい)
品  名 数 量 (消費税込)
 飲む唐辛子 10本セット(送料:525円) セット  2525円
 飲む唐辛子 30本セット(送料:無料) セット  6000円
 飲む唐辛子 60本セット(送料:無料) セット  12000円
一部地域(北海道、沖縄、離島)につきましては別途送料ご負担頂きますm(__)m
代引手数料・カード支払い手数料については注文方法を参照して下さい。

ご要望・ご質問等がございましたらお書き下さい

ご記入ありがとうございました。
タッチエクスプレス


飲む唐辛子FAX注文番号